BULLETIN D'INSCRIPTION

2 août 2014 - 13:03

 

BULLETIN D'INSCRIPTION LE FOU DU ROI MONTIVILLIERS

SAISON 2014 – 2015

( valable du 1 er septembre 2014 au 31 aout 2015)

 

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

 

Adresse :

 

Code postal :

Ville :

N° Téléphone :

Mobile :

E Mail :

TEL des parents :

 

COTISATIONS ( paiement en deux fois possible)

COTISATION CLUB

LICENCE

Cotisation AMISC

TOTAL

 

 

Années de naissance

LICENCE

 

LIC

B

 

 

24

Senior Né en 1994 et avant

A: 44

B : 08

8

6

74

38

24

Junior Né en 1995 et 1996

25

 

6

55

24

Cadet Né en 1997 et 1998

25

 

6

55

24

Minime Né en 1999 et 2000

15,5

 

6

45,5

24

Benjamin Né en 2001 et 2002

15,5

 

6

45,5

24

Pupille Né en 2003 et 2004

13,5

 

6

43,5

24

Poussin Né en 2005 et 2006

13,5

 

6

43,5

24

Petit Poussin Né en 2007 et après

13,5

 

6

43,5

 

La cotisation club est du par tous les membres du club.

Il est obligatoire de prendre une licence afin de se conformer aux statuts de la Fédération Française Des Échecs (Article 1.3 Affiliation à la Fédération).

La cotisation Amisc est du par tous les membres du fait de la très faible location des locaux du Centre Social AMISC au club. Elle est familiale, c'est à dire que si plusieurs enfants de la même famille s'inscrivent, cette cotisation ne sera payé q'une seule fois. De plus elle permet aux membres de participer aux autres activités de l'Amisc.

 

Je paie la somme de :

 

Fait à : Signature ( pour les mineurs : un parent)

 

 

 

 

 

Le Fou Du Roi a souscrit un contrat d'assurance responsabilité civile :

numéro Y169830.001C GMF LA SAUVEGARDE

 

AUTORISATION PARENTALE

 

 

Je soussigné(e) né(e) le habitant au

 

de l'enfant

 

l'autorise à participer aux activités du club durant la saison sportive 2014-2015 et les responsables du club à le faire hospitaliser en cas d'urgence.

 

Fait à le

 

 

Signature du représentant légal :

 

 

 

 

 

Je soussignée reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'association.

Je suis informée de mon intérêt à souscrire un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels peut m'exposer ma pratique sportive. Je suis informé(e) aussi, que toute activité souscrite ne peut être remboursée sauf dans le cas ou je serais amené(e) à déménager en province.

 

 

Fait à le

 

 

 

Signature

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La loi n° 78-17 du 06 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites au présent bulletin d'adhésion. Elle garantit un droit d'accès et de rectification, pour les données concernant l'adhérent, auprès du secrétaire du club en lui écrivant au siège.

 

 

 

 

 

 

 

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